儿童实体肿瘤  
 
 
 
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儿童神经母细胞瘤(Neuroblastoma)

一 概述
神经母细胞瘤(NB)从原始神经嵴细胞衍化而来,交感神经链、肾上腺髓质是最常见的原发部位。不同年龄、肿瘤发生部位及不同的组织分化程度使其生物特性及临床表现有很大差异,部分可自然消退或转化成良性肿瘤,但另一部分病人却又十分难治预后不良。在过去的30年中,婴儿型或早期NB预后有了明显的改善,但大年龄晚期病人预后仍然十分恶劣。在NB中有许多因素可影响预后,年龄和分期仍然是最重要的因素。
二 流行病学
NB是儿童最常见的颅外实体瘤,占所有儿童肿瘤的8%~10%,一些高发地区如法国、以色列、瑞士、新西兰等的年发病率达11/100万(0-15岁),美国为25/100万,中国和印度的报告低于5/100万。
三 组织病理学
NB来自起源于神经嵴的原始多能交感神经细胞,形态为蓝色小园细胞。从神经嵴移行后细胞的分化程度、类型及移行部位形成不同的交感神经系统正常组织,包括脊髓交感神经节、肾上腺嗜酪细胞。NB组织学亚型与交感神经系统的正常分化模型相一致。经典的病理分类将NB分成3型,即神经母细胞瘤、神经节母细胞瘤、神经节细胞瘤,这三个类型反应了NB的分化、成熟过程。典型的NB由一致的小细胞组成,约15%-50%的病例母细胞周围有嗜酸性神经纤维网。另一种完全分化的良性肿瘤为神经节细胞瘤,由成熟的节细胞、神经纤维网及Schwann细胞组成。神经节母细胞瘤介于前二者之间,含有神经母细胞和节细胞混杂成份。
Shimada分类结合年龄将病理分成4个亚型,临床分成2组。4个亚型包括NB(Schwannin少基质型);节细胞神经母细胞瘤(GNB)混合型(基质丰富型);神经节细胞瘤成熟型(GN)和GNB节结型(包括少基质型和基质丰富型)。前三型代表了NB的成熟过程,而最后一型则为多克隆性。对NB而言,细胞分化分为3级包括未分化、分化不良、分化型;细胞的有丝分裂指数(MKI)也分为低、中、高3级。Shimada分类综合肿瘤细胞的分化程度、有丝分裂指数和年龄,将NB分为临床预后良好组(FH)和预后不良组(UFH),FH包括以下各类:①NB,MKI为低中度,年龄<1.5岁;②分化型NB,MKI为低度,年龄1.5-5岁;③GNB混合型;④GN。UFH包括①NB,MKI高;②NB,MKI为中级,年龄1.5-5岁;③未分化或分化不良型NB,年龄1.5-5岁;④所有>5岁的NB;⑤GNB节结型。
在病理上,除HE染色外,可进一步作免疫组化电镜检查来与其它小园细胞肿瘤相鉴别,NB时神经特异性脂酶(NSE)阳性,电镜下可见典型的致密核,结合于膜上的神经分泌颗粒,在神经纤维网中有微丝和平行排列的微管。
当NB发生骨髓转移时,骨髓涂片可见到成堆分布或成菊花样分布的肿瘤细胞,见下图X、X。
图X高陪镜下                        图X低陪镜下
           
四 临床表现
临床表现与原发部位、年龄及分期相关。65%患儿肿瘤原发于腹腔,大年龄儿童中肾上腺原发占40%,而在婴儿中只占25%。其它常见部位为胸腔和颈部。约10%病例原发部位不明确。约70%NB在5岁前发病,极少数在10岁以后发病。
最常见的症状为不同部位的肿块。原发于腹部时以肾上腺及脊柱二则交感神经链原发多见,一般在肿快较大时才出现症状,可有腹痛、腹围增大、腰背部饱满、扪及腹快、胃肠道症状。原发于胸腔时有纵膈压迫相关症状及呼吸道症状,如气促、咳嗽等。晚期病人常有肢体疼痛、贫血、发热、消瘦、眼眶部转移。眼眶部转移形成具有特征性的熊猫眼,表现为眼球突出、眶周青紫。其它可有高血压及肿块部位相关压迫症状,如有锥管内浸润压迫时出现运动障碍、大小便失禁等。
NB主要转移途径为淋巴及血行。在局限性病变病人中约35%有局部淋巴结浸润,血行转移主要发生于骨髓、骨、肝和皮肤,终末期或复发时可有脑和肺转移,但较少见。婴儿组就诊时局限性病变、局限性病变伴有局部淋巴结转移、播散性病变分别为39%、18%和25%;但在大年龄儿童中分别为19%、13%和68%,也即大年龄患儿就诊时多数已处疾病晚期。
五 实验室检查
(一)应尽量争取病理活检以明确诊断及分型,有利于治疗方案的选择和估计预后。
(二)应常规作骨髓活检或涂片检查,以明确有无骨髓转移,有利于正确分期、治疗方案的选择和估计预后。
(三)影像学检查: 可提供初步诊断的依据,提供分期诊断依据。NB肿块在胸部X线平片、腹部B超、增强CT中常有钙化灶,原发于胸腔时多见于后纵隔脊柱二侧,原发于腹腔时多见于肾上腺或后腹膜脊柱二侧。
(四)85%-90%患儿尿中儿茶酚胺代谢产物HVA、VMA增高,可作为诊断依据之一,并可作为肿瘤负荷估计的随访指标。
(五)分子生物学、细胞遗传学检查  肿瘤细胞N-MYC扩增检测,一般用荧光原位杂交法(FISH),如大于10倍常提示预后不良。细胞遗传学检查有1p-也提示预后不良。
(六)全身骨扫描  NB易发生骨转移,骨扫描可帮助明确骨转移灶。
(七)血清LDH检查  NB时血LDH可升高,并与肿瘤负荷成正比。
(八)外周血象  NB易早期发生骨髓转移,骨髓转移后常出现贫血、血小板降低和粒细胞减少。如患儿就诊时已有贫血或/和血小板减少,常提示已有骨髓转移。
(九)肿瘤细胞定性、定量及微量病变的检测  国内外广泛采用高效薄层色谱法(HPTLC)、免疫组织化学、免疫细胞化学、直接或间接免疫荧光反应(IF)、RT-PCR等方法测定神经节苷酯酶2(GD2)或GD2合成酶, 在病理诊断困难时可作为鉴别诊断依据,并据此监测NB病人外周血和骨髓肿瘤细胞的微量污染和微量残留。Schulz等用ELISA首先在NB患儿的肿瘤组织和血清中检测到了GD2,指出NB患儿的血清中GD2水平较正常儿童和其他肿瘤的患儿显著升高(P<0.001)。Lo Piccolo等用RT-PCR测定GD2合成酶、IF检测GD2、组织学检查三种方法比较骨髓MRD的阳性检出率分别为78%、68%和46%。
新近开始用流式细胞术(FCM)检测NB细胞,NB细胞表面表达神经黏附分子CD56、81而不表达白细胞共同抗原CD45,采用CD45抗体剔除血细胞,在CD45阴性细胞中用NB细胞相关的CD56、81抗体检测确定NB细胞。当NB细胞株与正常骨髓细胞以不同比例混合,用CD45-/56+/81+抗体组合FCM检测标本,结果表明当NB细胞稀释低至0.001%时不能探测到NB( CD45-/56+/81+)细胞,因此可以确定其敏感性为0.01%,即10-4。与传统的骨髓涂片相比较, 化疗前病人骨髓NB细胞检出率高出骨髓涂片接近1倍,骨髓涂片阳性组FCM检测均为阳性,而骨髓阴性的NB中部分病人FCM仍阳性,说明本方法有特异性。
六 诊断及分期
组织病理学检查是NB诊断的最重要手段,有时需结合免疫组化、电镜以明确诊断。影象学检查发现有与NB特征相符合的肿块、骨髓中发现NB肿瘤细胞、有明显增高的儿茶酚胺代谢产物(HVA或VMA)三项中,同时存在其中≥2项时可明确诊断。如病理诊断有困难时,染色体检查发现有1p缺失或N-myc扩增支持NB诊断。
诊断同时应包括分期,美国儿童肿瘤协作组分期系统(CCSG)如下。I期:肿瘤局限于原发器官。II期:肿瘤超出原发器官,但未超过中线,同侧淋巴结可能受累。III期:肿瘤超过中线,双侧淋巴结可能受累。IV期:远处转移。VIs期:< 1岁,原发灶为I、II期,但有局限于肝、皮肤、10%肿瘤细胞的骨髓转移。
七 治疗
(一)合理治疗及用药
由于NB预后差异大,部分病人如小年龄、早期NB预后明显优于大年龄晚期组,因此应根据病人的预后因素如年龄、分期、N-myc扩增、1p缺失等采用分级治疗。早期病人无N-myc扩增及1p缺失,可仅做手术,手术后随访。而大年龄、晚期,伴有N-myc扩增,1p缺失者需接受强化疗和手术,直至骨髓移植。
手术、化疗、放疗仍为NB治疗的三大主要手段,根据各个体存在的不同临床预后因素采用不同强度的治疗方案。一般对局限性肿瘤主张先手术切除,再化疗。而估计手术不能切除者应在确诊后采用先化疗、后手术、再化疗或加放疗的策略。对NB敏感的常用药物有环磷酰胺、长春新碱、Vp-16、卡铂、顺铂、甲稀咪胺、蒽环类、异环磷酰胺等,各个协作组采用不同药物组合对大于12月(或18月)晚期病人强化疗,但预后改善仍未令人满意。常用参考化疗方案见表1,一般为21-28天一疗程。
美国CCG协作组报告晚期NB在接受自身骨髓移植后4年无进展性疾病生存率为38%,各项处理方案结果未显示有差别。对IV期具有其它预后不良因素者(如N-myc扩增,年龄>2岁,诱导治疗未获缓解(CR)者,自身骨髓移植组预后要比常规治疗好。异基因移植与自体移植间结果无差异。自体外周血干细胞移植(PBSC)时造血功能恢复要比骨髓干细胞移植快,并且肿瘤细胞污染的机会相对减少。采用CD34+细胞分选技术可能减少回输物肿瘤细胞污染的机会,但至今尚未得到明确的结论。
NB对放疗敏感,但全身放疗在干细胞移植预处理方案中的应用尚有争论。NB的原发部位复发机会较高,因此对III、IV期病人仍有主张化疗同时采用局部放疗,但其有效性尚有争论。对晚期疼痛病人,照光可缓解疼痛。
表X-常用参考化疗方案
方案
药物
剂量
给药安排
OPEC
长春新碱
1.5mg/m2
第1天,静脉
 
环磷酰胺
1200mg/m2
第1天,静脉
 
顺铂
90mg/m2
第2天,静脉
 
VP16
150mg/m2
第4天用
OPAC
将OPEC中Vp-16改为阿霉素30mg/m2  第4天,静脉
异磷酸酰胺+Vp-16
异环磷酰胺
1.5g/m2
第1-5天
或阿霉素
美斯纳
0.4g/m2
q4h×3次/天,第1-5天
 
VP-16
100mg/m2
第1-3天
 
  或阿霉素
25mg/m2
第1-2天
顺铂+Vp-16
顺铂
25mg/m2
第1-5天
 
Vp-16
100mg/m2
第1-5天
1.        当环磷酰胺剂量>1.0g/m2时,应水化1500~2000ml/m2,并同时给予美斯纳1-2次,0.4g/m2/次。
2.        使用顺铂时需给予高渗盐水稀释(2-3张盐水),同时给予水化并补充钙、钾、镁以防电解质紊乱。
3.        阿霉素累积剂量>320mg/m2,需谨慎应用。
病人<1岁,或I、II期,以OPEC、OPAC治疗为主,化疗剂量减25%。
(二)    治疗进展 
1.诱导分化或凋亡  实验室研究证明13–顺维甲酸和13–反维甲酸对NB分别有诱导分化和凋亡作用  美国儿童肿瘤协作组(CCG)对晚期病人在自身干细胞移植后随机分组进行13–顺维甲酸治疗研究,一组病人接受160mg/m2/天,每月用2周,共3-6月,另一组病人停化疗后不用药。结果为接受维甲酸组3年EFS为47%, 未接受组为25%,P=0.013。在IV期病人及高危III期病人中维甲酸作用更为明显,分别为40%对22%,和77%对49%。
2.   靶向治疗 目前已应用于临床的有抗神经节苷脂酶2(anti—GD2),但尚未得到明确的有效结果。
(三)国际大协作方案 美国儿童肿瘤协作组进行了长期的系列性临床研究,对高危组NB进行手术、化疗、放疗、自身骨髓移植(ABMT)的综合治疗,高危定义为大于1岁的III、IV期病人(Even’分期),同时伴有N-MYC扩增或血清铁蛋白增高或病理分型为预后不良型(UFH)。图X-为其治疗计划,表-为其化疗方案。该方案结果提示随机进入ABMT组3年无病生存率为34%,未接受ABMT组为22%。随机进入13-顺维甲酸组为46%,未接受维甲酸组为29%。
图X- 美国儿童肿瘤协作组高危NB治疗计划

表X- 美国儿童肿瘤协作组高危NB化放疗方案
治疗方案名
药物
剂量
用药时间(第X天)
初始化疗方案
(第一次随机分组前)
顺铂
60mg/m2/6小时
0
阿霉素
30mg/m2
2
依托泊甙
100mg/m2
2,5
 
环磷酰胺
1000mg/m2
3,4
ABMT预处理方案
依托泊甙
640mg/m2/96小时
-8
 
卡铂
1000mg/m2/96小时
-8
 
马福兰
140mg/m2
-7
 
 
70mg/m2
-6
TBI*
333cGY/天
-2,-1,0
 
干细胞回输
2x108单个核细胞/kg
0
继续化疗方案
(第一次随机分组后)
顺铂
160mg/m2/96小时
0
依托泊甙
500mg/m2/96小时
0
阿霉素
40mg/m2/96小时
0
 
异环磷酰胺
250mg/m2
0~3
诱导分化/凋亡治疗
13-顺维甲酸
160mg/m2/天
0~14天/每月**
*全身放疗;**共用6个月
八 预后因素
(一)分期及年龄为最重要的预后因素,I、II期,VIs期预后明显优于III、IV期。〈 12月者明显优于〉18个月者。晚期大年龄患儿的长期无病生存率仅为5-30%。
(二)生物学特征:在NB中常见有N-myc扩增,N-myc对细胞分裂有正向调节作用,维甲酸(RA)对N-myc表达有负向调节作用以致NB细胞停止增殖并分化,N-MYC扩增>10倍为预后不良因素。1p36.3缺失是易复发的因素,1p可能有肿瘤抑制因子,即使无N-myc扩增,1p36.3缺失仍有意义。17q获得(gain)时预后差。NB表达酪胺酸激酶(Trk)家族受体激酶的研究进展较快,预后良好型表达TrkA、 C,而预后不良型、N-myc扩增型表达TrkB。CD44是一种粘附分子,在NB中CD44的表达与NB进展之间的关系恰与其它肿瘤相反,CD44阳性无病生存率显著高于CD44阴性组,CD44的表达与N-myc倍增呈负相关。
(三)病理型别:Shimada分类中UFH预后差。
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